新型冠状病毒肺炎流行病学史调查表

1、14天内是否有干咳、咳痰、咽痛、乏力、腹泻、味觉异常、嗅觉异常等症状？

（是、否）

2、14天内是否有过发热 ？

（是、否）

3、14天内是否有国内中高风险地区（目前喀什）旅行史或居住史？

（是、否）

4、14天内是否去过境外 ？

（是、否）

如是，所去国家（ ） 到京日期（ ）

5、14天内是否有去病例报告社区的旅行史或居住史 ？

（是、否）

6、14天内是否与新兴冠状肺炎感染的患者或无症状感染者有接触史？

（是、否）

7、14天内是否接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者 ？

（是、否）

8、14天内周围有2名或2名以上发热和/呼吸道症状的患者。

（是、否）

当日体温：

身份证号：

现住址（具体到门牌号）：

重要提示：《传染病防治法》规定隐瞒疫区旅游史或接触史者要承担相应法律责任

受检人员签字：

日期：2020年11月 日